Déclaration solennelle pour représenter la succession | Tribunal de la sécurité sociale du Canada

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Déclaration solennelle pour représenter la succession (PDF 306.22 Ko)

Veuillez remplir ce formulaire pour déposer ou poursuivre un appel au nom d’une personne décédée.

1 – Coordonnées de la personne représentant la succession

Prénom

Nom de famille

Numéro de dossier du Tribunal de la sécurité sociale (TSS)

Adresse du domicile ou de l’entreprise (no, rue, RR)

App. / Local

Ville / Municipalité

Province / Territoire

Si vous avez sélectionné « Autre », veuillez préciser :

Code postal

Pays

Numéro de téléphone (avec l’indicatif régional)

Adresse courriel (facultatif)

2 – Déclaration solennelle

, déclare solennellement que :

2. Je veux commencer ou poursuivre son appel au TSS au nom de sa succession.

3. Veuillez cocher la case correspondant à votre situation :

J’ai l’autorisation d’administrer la succession de la personne décédée. Je joins, au présent formulaire, la copie d’un document qui prouve cette autorisation, ou j’ai déjà fourni cette preuve au TSS.

Je joins, au présent formulaire, la copie d’un des documents suivants :

le testament me désignant comme la personne chargée de l’exécution ou de la liquidation de la succession;
l’ordonnance de la cour me désignant comme la personne chargée de l’administration, de la gestion ou de la liquidation de la succession;
la désignation ou l’entente me nommant comme la personne chargée de la liquidation.

J’ai obtenu le consentement nécessaire pour faire appel au TSS au nom de la succession, advenant que d’autres personnes soient aussi autorisées à administrer la succession de la personne décédée.

Je ne dispose d’aucun document qui confirme mon autorisation à administrer la succession. La personne décédée n’avait pas de testament, et personne n’a reçu l’autorisation d’administrer sa succession.

Mon lien avec la personne décédée est le suivant :

3 – Signature de la personne représentant la succession

Je fais la présente déclaration solennelle croyant qu’elle est vraie et sachant qu’elle a le même effet que si elle était faite sous serment.

Signature

Date (année-mois-jour)